刚刚过去的重阳节,城乡社区、无数家庭、养老服务机构……处处洋溢着敬老爱老的温暖情怀。“如何让老人有安全感和幸福感”的话题也引起了更多的思考。
党的十八大以来,养老事业和产业发展受到党和国家的高度重视。2012年至2022年6月底,我国基本养老保险参保人数从7.9亿人增加到10.4亿人。“十四五”规划和2035年远景目标纲要提出,推进养老服务和养老产业协调发展,完善基本养老服务体系,大力发展普惠性养老服务,支持家庭承担养老功能,构建医养结合的养老服务体系。本期发布研究报告,梳理我国养老服务发展状况,提出完善基本养老服务体系、加快补齐农村养老短板的对策建议。
截至2021年底,我国60岁及以上老年人口已达2.67亿,占总人口的18.9%;60岁及以上人口超过2亿,占总人口的14.2%。为了解我国养老现状,本报告以我国人口普查数据和其他社会调查数据为基础,结合对长期护理保险制度(以下简称“长期护理保险”)试点地区的走访调研,分析地区间、城乡间养老服务的差异,并提出政策建议。
十年来,养老服务取得显著进展。
2021年1月,四川眉山市东坡区中铁社区,一个住着2000多名退休老人的大院,热闹起来。在市、区、街道的帮助下,九年一贯制服务中心正式成立。采用以中心机构为载体向周边辐射的居家养老模式,为辖区老年人提供保洁、饮食、洗浴、医疗等养老服务。
赵是第一批接受服务的老人之一。他因病瘫痪在床10多年了。除了不离不弃的妻子,陪伴他的只有那张大床。几个护士互相配合帮他洗澡后,这位许久不能说话的老人露出了舒心的笑容。来到养老服务中心后,护士对他照顾得很好,以前的同事和老朋友也经常陪着他。他老婆也在养老中心食堂找了份工作,既能赚钱又能充实晚年。现在,这个中心成了这对夫妇的家。
党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央高度重视保障和改善民生。养老服务作为民生的重要组成部分,十年来取得了显著进展:聚焦老年人“急难忧”,加大政策创造力度,完善基本养老服务体系,增强养老服务供给能力,推动养老服务高质量发展,在为老年人提供老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安方面不断取得新进展、新成效,努力满足老年人对美好生活的新期待。
养老服务体系直接面向亿万老年人及其家庭,关系到老年人的福祉,影响着中青年人对未来的期待。从制度设计来看,十八大提出“积极应对人口老龄化,大力发展养老服务业和产业”,十九大强调“积极应对人口老龄化,构建养老、孝老、敬老的政策体系和社会环境, 推进医养结合,加快发展养老服务业和养老产业”,养老服务的内涵和外延得到进一步提升。 中共中央、国务院先后印发《国家积极应对人口老龄化中长期规划》和《关于加强新时期老龄工作的意见》。国务院先后印发全国老龄服务体系“十三五”和“十四五”规划,召开全国老龄工作会议。新时期老龄工作政策体系不断完善。
从具体规划和实施来看,我国居民养老保险制度(包括新农保和城居保)在“十二五”期间实现了全覆盖,全民基本医疗保险制度初步形成。“十三五”时期,脱贫攻坚战取得全面胜利,建成了世界上最大的社会保障体系。截至2021年底,基本医疗保险已覆盖13.6亿人,参保率稳定在95%以上,基本实现全民医保。顶层设计的不断完善,五年规划的稳步实施,社会治理的日益精细,社会保障目标的完成,都为养老服务业的发展提供了制度保障。
“十三五”期间,我国养老服务体系建设投入持续加大,中央预算内投资累计超过134亿元,落实政府社会保障基本责任,支持特困人员供养服务设施建设,启动普惠性养老城企联动专项行动。截至2022年9月,371.7万老年人纳入特困供养,1420万老年人纳入城乡低保。分别有3069.5万、447.9万和78.9万老年人享受高龄津贴、经济困难老年人服务补贴和失能老年人护理补贴,70.2万老年人享受综合补贴。
截至2022年一季度,全国共有养老服务机构和设施36万个,养老床位812.6万张。养老服务供给的增加得益于党和政府的重视。“十三五”期间,民政部、财政部启动了5批203项居家和社区养老服务改革试点。目前,社区养老服务已基本覆盖城镇地区和一半以上的农村地区。同时,在全国15个城市和两个重点联系省份开展了长期护理保险试点工作,养老服务体系持续完善,呈现多层次、多元化发展态势。
党的十八大以来,将老年保健与医疗相结合纳入基本公共卫生服务项目,老年健康促进行动深入开展,老年人社会参与不断扩大。国家卫健委数据显示,截至2021年底,全国拥有两证的医疗护理机构6492家,机构床位总数175万张。在基层建立了4万多个老年教育学习点,各级公共文化设施向老年人免费开放。同时,开展城市旧社区和特殊困难老年人家庭的老龄化改造,启动创建全国老年友好型示范社区,出台帮助老年人跨越“数字鸿沟”的政策措施。
从“是”到“好”,养老服务水平必须精准提升。
烟台的董大爷虽然住在二楼,但是因为行动不便,以前的住处没有电梯,所以经常不能一个人出门。让他和妻子高兴的是,老小区最近装修了,装了电梯,出行方便多了。
北京居民杨大爷突发脑溢血住院。病情稳定后,他仍然不能动弹。准备出院时,儿子杨先生犯了一个错误:住院期间,他请了护工帮老人吃饭、洗澡、体检。父亲回家后,找一个专业的护士陪护并不容易,但他和妻子还要上班,还要带孩子。怎样才能细心周到的照顾老人?
随着老龄人口的增加,对养老服务的需求也在增加。为进一步提高养老服务水平,以下问题亟待关注:
■努力满足失能失智老人的护理需求。2020年,某电商平台成人纸尿裤年销售额达到20亿片。山东济南淘宝店主刘从海一年销售成人纸尿裤2.5亿片。在这背后,是庞大的老年人受众群体,其中相当一部分是失能、失智、垂危的老年人。目前,我国有4000多万失能老年人,农村失能老年男女比例高于城市。失能老人的护理不同于对健康老人的赡养,需要特殊的护理技能,大量的基本生活护理和密切相关的医疗护理,而完全失能和失智老人则需要外力来完成日常的基本生活。同时,失能老人的护理成本居高不下,再加上护理周期长,很多失能老人很难得到充分的护理。
除了失能老人,来自国家卫健委的数据显示,我国60岁及以上的老年痴呆症患者约有1500万人,其中老年痴呆症患者约有1000万人,他们也将成为长期护理的重要需求者。
■家庭护理面临沉重负担,呼唤专业护理全面发展。调查显示,子女和配偶仍然是老年人最重要的照顾者。因此,家庭的大小和社区的老龄化转化程度直接决定了老人能否得到足够的照顾。一般来说,有护理需求的老人大多患有多种疾病,医疗费用和护理费用的双重叠加会增加其家庭经济压力。然而,目前老年人的专业护理需求很大,供不应求,难以满足日益增长的正规护理服务需求。“十四五”期间,完善和提升居家社区和机构的专业护理和康复功能,提高专业护理人员水平,发展医养结合,既能释放医疗资源,又能提高老年人的晚年生活质量。
■养老服务需要更加均等化。王先生常年在外地工作。父亲去世后,母亲渐渐孤独,他想送她去养老院。但他考察了几家养老院后发现,好的养老院很难找,有好护士的养老院更难找。最后,王先生决定带着他的母亲一起照顾自己。“如果不放心她去养老院,只能先让她适应城市的生活。”
目前,公立养老机构因为收费低、服务好、公信力强等特点,承担了很多非基本养老功能,长期一床难求,难以承担起高质量保障失能、失智、老人护理的责任。“十四五”期间,要进一步改善老年福利机构硬件设施,提高护理人员素质;同时,要加强老年护理人才的培养,更好地满足失能失智老人的护理服务需求。
城乡养老服务差异也是目前的突出问题。第七次全国人口普查数据显示,我国60岁及以上农村常住人口和65岁及以上农村常住人口比例分别为23.81%和17.72%,分别比城镇高7.99和6.61个百分点。虽然“十三五”以来,我国农村养老设施建设取得了积极成效,但不可否认的是,农村养老服务仍有很大的增长空间。民政部数据显示,目前,我国城市和农村社区综合服务设施覆盖率分别为100%和79.5%,农村建设仍需加强。同时,长期以来,农村养老服务没有形成统一部门负责、统一管理的体系,许多养老设施和体系建设呈现碎片化的特点。需要照顾的失能老人主要通过高龄津贴等补贴方式进行照顾,尚未形成统一的制度化管理。“十四五”期间,如何建设农村养老服务体系是进一步完善养老服务体系的关键。
■养老服务涉及部门多,政策落实和监管有待加强。老年人的照料服务主要由民政部门和卫生部门提供,但养老问题涉及面广,如老年人生活照料的经济来源、医疗卫生保障等。这些问题涉及到很多部门和机构,比如人社部、国家医保局、农业农村部、发改委、财政部等。所以政策的执行,合作执行,监管难度都增加了。
长期护理保险试点:养老计划的新探索
北京石景山区的孙阿姨是长期护理保险试点项目的参保居民。几年前,因为一场车祸,她不得不常年卧床,依靠妻子照顾。现在,孙阿姨作为石景山基本医疗保险的参保人,经过专业评估,享受长期护理保险待遇,每月获得12小时上门护理服务,生活质量大大提高。
石景山区作为全国第二批长期护理保险试点地区,有两家商业保险机构负责长期护理保险的日常经办,76家护理服务机构和500多名专业护理人员为3400多名重度失能老人提供了服务。筹资标准为每人每年180元,参加本市基本医疗保险的学生儿童、城镇职工和城乡居民除外。个人只需承担每年90元的费用即可投保。
长期护理保险制度是“十四五”期间多层次医疗保障体系的重要组成部分。到目前为止,长期护理保险试点项目在中国已经实施了六年,它正在帮助越来越多的居民体面地养老。
■长期护理保险试点实施进展顺利。2016年起,我国开始在15个城市和两个重点联系省份开展长期护理保险试点工作。2020年新增14个试点城市,范围进一步扩大。《2021年国家医疗保障发展统计公报》显示,2021年,试点城市14460.7万人参加长期护理保险,108.7万人享受待遇;长期护理保险定点服务机构6819个,护理人员30.2万人。截至2022年3月,全国长期护理保险试点城市49个,参保人数1.45亿人。目前,长期护理保险重点解决重度残疾人的基本护理保障需求,优先保障符合条件的失能老人和重度残疾人。服务形式主要是医疗机构护理、护理机构护理和家庭护理。各地区的支付一般都是按照比例进行的,支付金额是有限制的。服务形式不同,对应的支付水平也不同。
2021年8月,国家医保局和民政部联合发布《关于印发长期护理失能等级评定标准(试行)的通知》。这一评定标准将用于评定第二批长期护理保险所有试点城市的伤残等级,而第一批试点城市的伤残等级评定标准必须逐步接近国家标准,最终建立全国统一的伤残等级评定标准。试点地区老年人护理补贴资格认定和养老机构老年人入住情况评估也可参照执行。对于长期护理保险标准在全国范围内的统一和推广,国家评估标准的出台是重要的一步。
■长期护理保险试点实施意义重大。长期护理保险为缓解医疗资源和家庭护理压力,有效结合居家和社区机构,提高老年人生活质量提供了可能的解决方案。同时为照顾失能、半失能、失智群体提供了有力保障。
目前大部分长期护理保险试点城市的参保群体主要集中在城镇职工医保,受益群体有待进一步扩大。第一批长期护理保险涉及的城市和地区均采取了长期护理保险和医疗保险相结合的方式,保障水平与当地经济发展水平和医疗保险基金统筹水平密切相关。长期来看,长期护理服务的从业者需要专业的培训,机构也要有专业的认证。如何在实施过程中保护服务商的利益,提高其参与积极性,还需要在试点中进一步探索。同时,如何保证政策性长期护理保险基金来源的可持续性,并形成有效的监管机制,也是关系到其健康发展的重要问题。
政府、社会、家庭共担:让更多老年人有安全感。
推进基本养老服务体系建设是促进全体人民共同富裕的重要任务。要科学判断我国人口老龄化发展趋势,明确政府在养老服务中承担的基本服务责任,尽力补齐农村养老服务建设短板,同时充分发挥家庭和社会力量。
明确政府对基本养老服务的责任。建立更加完整的基本养老服务清单,统一纳入基本公共服务体系;在全国范围内普及全国统一的老年人能力评估标准,使各级政府部门科学掌握本辖区老年人的失能状况和护理需求。深化老年友好型社会建设,针对不同老年群体提供有针对性的服务,充分考虑健康活力型老年人、失能失智型老年人、老年人的不同需求,精准施策。深化医养资源共建共享,增加居家社区医养服务供给,提高医养服务质量。建立中央和地方共同承担的经费保障机制。
为家庭提供实质性支持,强化家庭养老功能。从整个养老服务体系的功能和力量协调来看,对于主要承担健康有活力老人养老责任的家庭,应完善社区居家养老服务网络,推进社区公共服务设施的老龄化改造,为家庭养老提供配套支持。对于选择居家养老的失能失智老人家庭,应给予更多支持,例如,充分发挥社区网络服务和专业机构的协调作用,充分发展嵌入式社区养老模式,提高社区服务能力;为照顾者提供必要的专业技能培训,推广“暂托服务”,缓解家庭照顾者的压力。对于经济困难的失能失智老人,政府应承担保障责任。
推进养老机构改革,明确公办养老机构定位。公办养老机构要承担失能、失智和老年人的长期护理责任,完善内部护理床位建设和改造;完善公办和民办养老机构管理机制,支持全国培训机构和疗养资源普惠性养老转型发展,鼓励社会力量参与养老服务设施运营;鼓励地方政府整合基层医疗卫生资源,根据需要建立医疗护理设施。
对农村养老服务给予适当的政策倾斜和财政转移支付。照顾农村失能失智老人,要依托现有养老院设施,通过各级政府补贴、集体经济参与、个人适当缴费等方式,进行适老化硬件改造;鼓励农村通过相邻建设、合同合作、两院整合等多种方式实现医养结合,发展农村“互助幸福院”形式的互助养老,为老年人提供必要的餐饮、简单护理、失能护理等护理和服务。
继续深入开展长期护理保险试点工作。逐步将城乡居民医保参保人群纳入长期护理保险保障群体,缩小城乡差距;在长期护理保险的缴费方式上,在严格监管的基础上,探索对家庭成员护理的认定和补贴,认可家庭护理的价值;目前,针对老年人的各种补贴,如高龄津贴、护理补贴和服务补贴,都在长期护理保险的框架内进行整合和管理。可以研究把各种补贴统一成中央可以下拨的专项资金,在不同地区之间科学分配;执行国家统一的长期护理保险伤残等级评定标准。
营造养老、孝老、敬老的良好社会环境。完善养老服务监管体系,加强老年人权益保护法制建设,完善养老服务统计标准,增加养老服务需求评估能力。相关部门要负责养老服务的整体推进、督促指导、监督管理,基层社区要重视摸清本辖区老年人的情况和基本服务情况。以优惠政策鼓励养老服务机构发展,降低运营成本。