社区居家养老界定
很多地方将居家养老、社区养老和机构养老作为三个相互独立、平行运行的养老服务模式,以三者比例确定养老服务发展规划,如上海市提出”9073″养老服务格局,北京市提出”9064″养老服务格局,武汉市提出”9055″养老服务格局等。浙江省则是另一种理解,将居家养老和机构养老并列,提出”9732″养老服务格局,即该省97%的老年人居家养老,不低于3%的老年人人住养老机构,不低于2%的经济困难或高龄失能老年人享有政府养老服务补贴(浙江省在2014年将养老服务总格局调整为”9643″,即该省96%的老年人居家养老,4%的老年人在养老机构接受服务,不少于3%的老年人享有政府养老服务补贴。)。
将社区养老视为与居家养老和机构养老并列的第三种养老模式,是一种认知的误区。按照老年人居住方式划分,养老只有居家养老和机构养老两种方式,仅涉及老年人居住方式,不涉及养老保障来源。维系居家养老既可以利用社会养老资源,也可以利用家庭养老资源,也可以利用自我养老资源,更可以综合利用这些养老资源。所谓”社区养老”,实际是在社区建立一个支持居家养老的社会化服务体系,是对传统家庭养老模式的补充与更新。社区是居家养老的重要支撑,是衔接居家养老和机构养老的纽带。20世纪80年代,美国旧金山大学管理和行为科学教授海因茨•丰里克(Heinz Weihrich)创建了SWOT矩阵。SWOT矩阵目前被广泛应用于战略规划制定领域。将SWOT矩阵应用于健康老龄化战略下的各类医养结合模式的分析,可以清晰地认识到医养结合的优势(S)、劣势(W)、机遇(O)和挑战(T),综合分析医养结合的内外部条件,为促进健康老龄化战略提供基础。SWOT可以分为Sw和OT两部分:SW主要用来分析内部条件,即医养结合制度所具有的优势和劣势,着眼于医养结合的驱动力和阻碍因素分析;OT主要用来分析外部条件,即着眼于政治、经济、文化、环境等对医养结合的影响。
社区居家医养结合的优势与机会
社区居家养老即国际上所指的“就地安老”或者“原居安老”(Aging in Place,即AIP)。医养结合以人性化和弹性化原则深耕社区和家庭,有效弥合了医疗服务和社会照顾的碎片化状态,老年人得以在社区居家环境中提高健康素养、加强自我健康管理,促进医患共同决策以降低住院率。哥伦比亚大学护理学院实施了一个“就地安老”项目,让老年人在其医疗保健需求增强时仍能在熟悉的环境中生活,证明“就地安老”模式是许多体弱的老年人替代养老院护理的可行方案。首先,居家养老是我国养老服务体系的基础。社区居家养老的优势之一是对家庭和社区的安全感和熟悉感以及友好关系、角色与身份感,能减少社会隔离和孤独,维持老年人的自主、自尊和隐私(wiles J L,et al.,2012)。社区居家养老的优势之二是照护服务和卫生服务支出更具有经济优势,很多国家的老年照护政策都以就地安老为指导原则,积极发展家庭护理体系,减少不必要的急性或长期住院,尽可能长时间让人们留在家中和社区(WHO,2008)。经济合作与发展组织(OECD)国家中有1/2到3/4的老年人在家中接受长期照护。当然,社区居家养老也存在一些挑战,挑战之一是医疗专业人员短缺,失能老年人的专业护理服务供需矛盾突出;挑战之二是护理服务主要来自家庭成员提供的非正式护理,而非社会性或商业性护理服务。代际支持是影响老年群体非正式护理选择的核心因素,代际支持通过改善老年群体的失能程度改变其对非正式护理的选择,但是非正式护理提供者会面临身体、精神和经济压力(Ranci C,Carera F,Pav-olini E,et al.,2013;李雪岩、王新军,2021)。有研究验证了在家庭环境中为老年人提供远程患者监测(Remote Patient Monitoring,即RPM)的可行性和有效性(Cook D J,2006),使用能够预测异常行为并相应提醒护理者的技术,对老年人进行监控和护理,支持老年人能够在家中更安全地独立生活。全国老龄委办公室等10部门2008年1月联合发布的《关于全面推进居家养老服务工作的意见》,指出”居家养老服务是指政府和社会力量依托社区,为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰籍等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新,是我国发展社区服务,建立养老服务体系的一项重要内容”。居家养老服务是我国社会养老服务体系建设的基础,这是中国传统文化与现实国情使然,也是一些国家和地区养老服务经验的启示。虽然社会养老服务体系建设以居家养老服务为主,但居家养老服务需要一定的社区养老服务设施作为依托,也需要规范合理的养老服务机构作为支撑,使居家养老服务具有必要的服务依托与机构支持,共同构建居家养老服务的供给体系。居家养老具有社会普适性,一方面,居家养老符合大部分老年人的综合养老意愿,因为家不仅是一个容身之地,还具有特殊的心理和社会意义;另一方面,居家养老可以与家庭、社区和机构等多种养老资源相联系,增强了居家养老满足不同老年人群体需要的能力。其次,政府大力支持居家养老服务。2016年5月27日,习近平总书记在中共中央政治局第三十二次集体学习时强调:”构建以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。”十二届全国人大四次会议通过的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》明确提出建立多层次养老服务体系,巩固和加强居家养老服务的基础地位。2016年《政府工作报告》中提出”开展养老服务业综合改革试点,推进多种形式的医养结合”,中央财政安排中央专项彩票公益金,通过以奖代补方式,选择一批县(市、区)进行居家和社区养老服务改革试点,促进完善养老服务体系。自2017年民政部、财政部联合印发《关于做好第一批中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点工作的通知》以来,中央财政已经支持了五批、203个地区开展居家和社区养老服务改革试点,完善和促进居家和社区医养结合服务是重点改革内容。最后,现代信息技术和整合型医疗服务体系对居家养老给予了有力的支持。居家养老更具有社会效益和经济效益,相较于机构养老而言,是一种投人小、效益高的养老方式,居家医养结合是居家养老的重要支撑。我国的医疗改革越来越关注健康和预防领域,人们通过营养咨询、运动、压力管理等手段来避免由不良生活导致的慢性疾病。数字信息技术革命呈现出日益强大的影响,”互联网Ⅹ”医疗、电子病历以及先进的医学影像打破了医疗的封闭性,提高了透明度和效率。由信息技术带来的循证医学为实现精准医疗构建了有效途径,价值导向的医疗保健体系正在形成。构建体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系,优质医疗服务有望进人家庭,支持居家老年人更独立健康的生活,实现最大限度的功能发挥。
社区居家医养结合的优势与劣势
社区居家医养结合的优势与劣势
第一,医养结合政策文本分析显示,在医养结合作用主体方面的分布,表现为重机构轻社区居家的状态。机构养老占据我国医养结合服务体系的绝对优势地位,各地开展的医养结合试点实践也集中于机构养老,居家医养结合政策明显不足。这与我国”居家为基础、社区为依托、机构为补充”的养老服务体系不相匹配。发挥社会和市场的力量,强化社区居家养老模式下的医疗卫生服务能力,是提升社会整体养老能力的关键。
第二,社区居家医养结合服务供需矛盾突出。社区居家养老虽然对医养结合服务需求很大,但是供给匮乏,供需严重失衡。医疗卫生支出是对健康能力的投资,保障老年人有尊严的安享健康晚年是民生之重。著名经济学家肯尼斯•阿罗(Kenneth Arow)1963年发表的论文《不确定性和医疗保健的福利经济学》是卫生经济学的开山之作。在这篇论文中,阿罗认为医疗服务与一般商品的关键区别,即其特殊性源于其普遍存在的不确定性:一是疾病的发生具有不确定性;二是供需双方信息的不对称,购买医疗卫生与健康服务存在较高的不确定性和未知性;三是卫生领域大多由政府参与、干涉程度高。医养结合服务中的医疗技术具有高度的专业性,疾病治疗又普遍存在不确定性,导致供需双方存在信息不对称,贫困老人健康风险更大,且获取卫生保健服务的难度也更大。第三,全国性长期护理保险制度尚未建立,家庭照护负担重。不同职业身份的群体享受的养老金待遇和医疗保险待遇差距较大,导致不同群体的医疗护理服务可及性差异大。相关研究表明,我国城镇高龄老年人的长期照料支出显著高于农村高龄老年人。公费医疗保险、新农合和养老保险对高龄老年人长期照料支出有显著影响。城镇高龄老年人享有的医疗和养老保险既影响长期照料支出发生与否,又影响长期照料支出的多寡;农村高龄老年人享有的医疗和养老保险仅对其是否发生长期照料支出有影响,对支出数量的影响不显著。加大医疗和养老保障强度,建立长期护理保险制度,是减轻高龄老年人家庭长期照料经济负担的重要措施。
社区居家医养结合的机遇与挑战